İMPULS (Dürtü) KONTROL  BOZUKLUKLARI

            İmpuls kontrol bozukluğu, genellikle karşı konulmaz dürtülerin sonucu olarak yapılan, kişinin kendisine veya başkalarına zarar veren davranışlarla karakterize ruhsal hastalıklar grubuna verilen ortak isimdir.

DSM-IV Sınıflamasına göre bu grupta şu bozukluklar vardır;

  • 1-Aralıklı patlayıcı bozukluğu
  • 2-Kleptomani
  • 3-Piromani
  • 4-Psikolojik kumar oynama
  • 5-Trikotillomani
  • 6-Başka türlü adlandırılamayan

           
Sınıflandırma tanımlarına göre bu bozukluğun oluşmasında üç unsur olması gerekir.

  • 1-Kendisine veya başkasına zarar verebilecek impuls veya isteğe direnmekte yenik düşmek. Bu impulsa karşı bilinçli direniş olabilir veya olmayabilir ve olay için önceden hazırlık yapılmış olması veya olamaması tanıyı etkilemez.
  • 2-Olay öncesi giderek artan bir gerginlik olabilir.
  • 3-Olay sırasında hoşlanma, zevk alma gibi bir duygu vardır. Olay tamamen egosintoniktir. Olayın hemen arkasından bir pişmanlık duygusu olabilir veya olmayabilir.

Bu bozuklukların hemen hepsi yüzyıl’ı aşkın bir süreden beri tanımlanmıştır.
Ancak halen çok iyi anlaşılmış durumlar olduklarını söyleyebilmek zordur. Üzerinde yeteri kadar çalışma yapılmamıştır, genellikle benzerlikleri ön plana çıkarılarak başka bozuklukların kategorilerine sokulmaya çalışılmıştır.

            İmpuls kontrol bozukluklarında etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamış olsa da, tüm psikiyatrik bozukluklarda olduğu gibi psikodinamik ve biyolojik açıklamalar yapılmaktadır.
Psikodinamik teorileri özetleyecek olursak impuls içten gelen dürtülere karşı kendini savunmakta güçlük çeken ve bundan dolayı gerginliği artan egonun bu gerginliği bir eylem çevirerek ortadan kaldırmaya çalışmasıdır. Feniclel’e göre bu durum ile anksiyete, suçluluk ve depresyonun etkisi vardır ve içten gelen bu tehlikeye karşı çarpıtılmış agresyon veya cinsel zevk veren bir eylem ortaya koymaktadır. Kohut’a göre ise impuls kontrol bozuklukları yetersiz benlik duygusu ile bağıntılıdır.

            KLEPTOMANİ

            Kleptomani, maddi değeri ve kişisel kullanım ihtiyacı ile bağlantılı olmayarak bir şeyler çalmak için dayanılmaz ve tekrarlayıcı bir dürtünün eyleme geçmesidir diye tanımlanabilir.

            Kleptomani sık görülmeyen ve üzerinde yeteri kadar çalışma yapılmamıştır bir psikiyatrik bozukluktur. Eldeki literatür DSM kriterinin doğru veya yanlış olduğunu tartışma bile yetmemektedir. DSM-IV de bu konuya eklenen tek yeni kriter mani nöbetindeki çalmaları kleptomani sayılamayacağı şeklindedir.

            Literatürde kleptomani konusu hırsızlık, çalma, dükkânlardan mal aşırma, soygun yapmak gibi konularla iç içe işlenmekte, bu durum ise konu ile ilgili karmaşayı arttırmaktadır. Hırsızlık yasal bir sorun olmakla birlikte psikiyatrik bazı durumlarla dolayısıyla  (örneğin şizofreni, mani, oligofreni gibi bozukluklara bağlı çalmalar, uyuşturucu, alkol kullanımına bağlı hırsızlıklar vahşice yapılan soygunluklar gibi) psikiyatrik literatürde yer almaktadır. Dükkânlardan mal aşırma ise değişik bir hırsızlık türü olup hem bu işi yapanların psikolojisi hem de bu durumun topluma olan ekonomik yükü nedeni ile psikiyatriyi daha çok ilgilenmektedir. Bir örnek vermek gerekirse ABD de dükkânlardan bir yılda aşırılan malların değeri 12 milyar dolar civarındadır ve eğer bu aşırımı durdurulabilirse fiyatlarda ortalama % 20 indirim sağlanabilecektir. Toplumun bu soruna bir çare bulması için yaptığı baskı psikiyatristlerin dikkatini de daha çok bu yöne çekmektedir.

            Kleptomaninin epidemiyolojisi ile ilgili bilgiler çok sınırlıdır. McElroy ve arkadaşlarına göre bu alandaki bilgiler, yakalanmış dükkân aşırıcıları, ufak serili araştırmalar ve yeme bozukluğu vakalarının kleptomani ile ilişkisinden yola çıkarak oluşturulan bilgilerdir.

            PİROMANİ

            Piromani nadir görülen, tanı koymasıyla kolay olmayan ve üzerinde yeteri çalışma yapılmamış bir psikiyatrik bozukluktur. Tanımlanmasının yapılmasının bile ne kadar zor olduğu,1982’de Koson ve Dvoskin’in motivasyonsuz kundaklama şeklindeki çok genel tanımlamasının kabul görmesinden anlaşılabilir.
           
            Tanı koymada en önemli güçlük yangın çıkaran kişinin başka bir psikiyatrik hastalığının varlığı veya altta yatan başka bir amacı olup olmadığının ayırt edilmesidir.

            PATOLOJİK KUMAR OYNAMA

             A-Aşağıdaki beşinin (ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, sürekli ve yineleyen uygunsuz kumar oynama davranışı:

  • Kumar oynama üzerine aşırı kafa yorar (örneğin geçmişteki kumar oynama yaşantılarını yeniden yaşamak, bir sonraki oyunu engellemek ya da tasarlamak ya da kumar oynamak üzere para kazanmanın yollarını düşünmek )
  • İstediği heyecanı duymak için giderek artan miktarlarda parayla kumar oynama isteği duyar.
  • Bir çok kez başarısız, kumar oynamayı  kontrol altına alma, azaltma ya da bırakma çabası olmuştur.
  • Kumar oynamayı azaltma ya da bırakma girişimlerinde bulunurken huzursuz ya da irritabıldır.
  • Sorunlarında kaçmak için ya da disforik bir duygudurumdan  (örneğin çaresizlik, suçluluk, anksiyete, depresyon duyguları) kurtulmak için kumar oynar.
  • Parayla kumar oynayıp kaybetmesinin ardından bir başka bir başka gün kaybettiklerini yerine koyması için  çoğu kez geri gelir (kişinin kaybettiklerini ‘kovalaması’)
  • Ne denli kumar oynadığını saklamak için aile üyelerine, terapistine ya da başkasına yalan söyler.
  • Kumar oynamak için gerekli parayı sağlamak üzere sahtekarlık, dolandırıcılık, hırsızlık zimmetine para geçirme gibi yasa dışı eylemlerde bulunur.
  • Kumar oynama yüzünden önemli bir ilişkisini, işini ya da eğitimiyle ya da mesleğinde başarı kazanması ile ilgili bir fırsatı tehlikeye atar ya da kaybeder.
  • Kumar oynama nedeniyle içine düştüğü korkunç parasal durumdan kurtulmak için para sağlamak üzere başkalarına güvenir.

            Kompulsif kumarbazlığa alkol ve madde bağımlılığı yüksek oranda eşlik etmektir. Major depresyon, bipolar bozukluk, anksiyete bozuklukları, dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu, narsissistik ve antisosyal başta olmak üzere kişilik bozukluklarının patolojik kumarbazlığa eşlik eden veya bu hastaların yaşam öyküsünde saptanan diğer psikiyatrik bozukluklar olduğu belirtilmiştir.

            Denetleme yanılması aktif katılım düzeyi ile artar. Rulet oyununda topu kendileri fırlatan grupta, ortaya sürülen para miktarı pasif katılan gruba oranla anlamlı derecede fazla bulunmuştur. Denetleme yanılmasını arttıran bire başka unsurda oyunda geçirilen sürenin uzamasıdır. Sihirsel inançlar sonuçla ilgisiz herhangi bir nesne ya da olayın sonucu etkilediğine ilişkin kognisyondur. Yapılan bir deneyde uğurları yasaklanan grupta kumar oynama davranışının, uğurlarına izin verilen gruba oranla anlamlı derecede azaldığı gösterilmiştir. Kumarla ilgili “şimdi şansım dönecek”, “artık bu işi öğrendim”, “bu makine kazandırıyor” gibi hatalı kongnisyonlar genellikle oyun sırasında ortaya çıkar ve artar. Tarafgir değerlendirme önceki sonuçlara bakarak öngörülemez olayları kestirmeye çalışmaktadır. Yapılan bir deneyde rulet oyununda siyaha para yatıran ve kazanan bir kişinin tekrar bir siyah yatırması olasılığı %50 iken, bu oranın siyaha para yatırıp kaybettikten sonra tekrar siyaha yatırma  %75’e çıktığı gösterilmiştir. Bir kısım araştırmacılar kumarbazlardaki risk alma davranışının fizyolojik bir temeli olduğunu ileri sürmektedir. Buna göre noradrenerjik sistemdeki bozukluklar patolojik kumarbazlardaki heyecan arama davranışına yol açar. Bu araştırmacılar patolojik kumar oynayanlarda rastlanabilen düşük plazma 3-metoksi–4-hidroksifenilglikol  (MHPG)düzeyi ile serebrospinal sıvıda ve idrarda artmış seviyelerine dikkat çekmektedir.
           

  • Tanı ve klinik özellikler:

            İlerleyici seyir, büyük kayıplara karşı kumar oynama davranışının kontrol altına alınamaması, olumsuz sonuçların göz ardı edilmesi gibi özellikler tanı koydurucudur. Madde bağımlıları gibi patolojik kumarbazlarda, uyarılma isteği ve öforik duruma ulaşma çabası ön plandadır. Benzer şekilde patolojik kumarbazlar tolerans ve çekilme belirtileri de gösterirler. Bu nedenle aynı uyarımı yaşamak için zaman içinde daha fazla para yatırma ve kumar oynanmadığı zaman huzursuzluk, yerinde duramama, depresif mizaç ve yoğunlama zorlukları gibi çekilme belirtilerinin varlığı oldukça tipiktir.

  • Ayırıcı tanı:

 

            Patolojik kumar oynama, sosyal ve mesleki  sorunlarla yola açmayan sosyal kumarbazlıktan ayırt edilmelidir. Manik episod veya akut madde kötüye kullanımı sırasında ortaya çıkabilen kumar oynama davranışı, patolojik kumarbazlıktan sinsi ve ilerleyici bir seyir göstermemesi nedeniyle kolayca ayırt edilebilir.

  • Seyir ve prognoz:

 

            Başlangıç sinsi ve ilerleyicidir. Kumar oyunlarında geçirilen sürenin uzaması, büyük kayıplar, psikososyal stresörler gibi etkenler “problem” kumar oynama davranışının, “patolojik” kumarbazlığa dönüşümünü tetikleyebilir. Patolojik kumarbazlığın erkeklerde ergenlikte, kadınlarda ise daha ileri yaşlarda başladığı bildirilmiştir

  • Tedavi:

Patolojik kumar oynama tedavisinde psikoanaliz, davranış tedavisi, bilişsel tedavi, farmakoterapi ve hatta ECT gibi tedaviler denenmişse de, bu tedavi yaklaşımlarını karşılaştıran kontrollü çalışmalar yoktur. Seçilen tedavi yöntemlerinden bağımsız olarak,  bu tür hastalıkların tedavisinde büyük  zorluklar yaşayabileceği bildirilmiştir. psikoanalatik tedavi yaklaşımında hastaya omnipotans hissi,  kendini kandırma ve uyumu bozan defanslara karşı içgörü kazandırmaya çalışılır. Aile terapisinin patolojik kumar oynamada yararlı olduğu bildirilmiştir. Patolojik kumar oynamaya sıklıkla eşlik eden madde kullanım bozukluklarının da tedavi planlamasında göz önüne alınması gerekir. Hasta ileri derecede depresyonda ise ve intihar riski mevcutsa hastane tedavisi en uygun seçenektir. Hollander ve arkadaşları patolojik kumarbazlığın obssessif-kompulsif spektrum içinde düşünülmesi gerektiğini vurgulayarak, SSRI’lara olumlu tedavi yanıtının diğer yöntemlere göre daha fazla olduğu bildirilmiştir.(1). İmajinatif duyarsızlaştırma, relaksasyon gibi davranışçı tekniklerin bazı hastalarda yararlı olduğu belirtilmiştir. Mc conaghy ve arkadaşlarının bir çalışmasında imajinatif duyarsızlaştırmanın diğer davranışçı yöntemlerden daha etkili olduğu vurgulanmıştır. (7). Patolojik kumar oynama tedavisinde en güncel ve umut vaat eden yaklaşım bilişsel tedavidir. Bu yöntemde denetleme yanılsaması, sihirli inançlar, taraflı değerlendirme, hatalı algılama ve irrasyonel düşünme gibi hatalı kongisyonlara karşı içgörü geliştirmek ve bunları daha iyi uyum sağlayan şemalarla değiştirmek amaçlanmaktadır. Bu yaklaşımın en başarılı biçimde uygulandığı   ‘ Quebec’  programında 1. kumar hakkında bilgilendirme, 2. bilişsel yaklaşım, 3. sorun çözme eğitimi, 4. sosyal beceri eğitimi ve 5. relaps önleme aşamaları ile çok yüz güldürücü tedavi sonuçları alındığı bildirilmiştir. Önümüzdeki yıllarda bu tedavi yaklaşımının daha da yaygınlaşacağı tahmin edilmektedir.

İNTERMİTAN EKSPLOSİF (ARALIKLI PATLAYICI ) BOZUKLUK

A. Ciddi saldırı eylemleri ya da mala zarar verme ile sonuçlanan, birbirinden ayrı birçok, saldırganlık dürtülerine karşı koyamama epizodunun olması.
B. Bu epizodlar sırasında dışa vurulan saldırganlığın derecesi bunu ortaya çıkartan psikososyal stres etkenlerine oransızdır.
C. Bu agresif epizodlar başka bir mental bozuklukla (  örn. antisosyal kişilik bozukluğu, Hudut kişilik bozukluğu, Psikotik bir bozukluk, bir manik  epizod, Davranım Bozukluğu ya da Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite bozukluğu) daha iyi açıklanamaz  ve bir maddenin  (örn. Kötüye kullanabilen bir ilaç, tedavi için kullanılabilen bir ilaç)  ya da genel bir tıbbi durumu (örn. Kafa travması, alzheimer  hastalığı) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.

  • Ayırıcı Tanı

 

           Aralıklı patlayıcı bozukluğun ayırıcı tanısında deliryum,  demans, genel tıbbi bir duruma bağlı kişilik değişiklikleri,  madde intoksikasyonu veya çekilmesi, antisosyal kişilik bozukluğu, hudut kişilik bozukluğu, manik   episod  ve temaruzun  göz önüne alınması gerekir.

  • Seyir ve Klinik

 

          Bu bozukluğun başlangıç yaşı ile ilgili bilgiler sınırlı olmakla birlikte, ergenlik sonu ile üçüncü dekad arasında başladığı düşünülmektedir. Bu bozukluk ani başlangıçlı olabilir ve prodromal dönem olmaksızın ortaya çıkabilir. Seyir epizodik ve kroniktir.

            TRİKOTİLOMANİ

               Trikotilomani impuls kontrol bozuklukları içerisinde yer alan kronik saç koparma hastalığıdır. Obsesif kompulsif bozuklukla benzerliklerinden dolayı obsesif kompullsif spektrum bozukluklarından birisi olarak ta değerlendirilmiştir. Trikotilomaninin esas öğesi bir kişinin saçlarını kellik yapacak düzeyde koparmasıdır. Saçı koparmadan önce veya hasta koparmaya karşı direnme çabasını göstermekteyse bir gerilim yaşantılaşmaktadır. Davranış esnasında haz,  doyum ve rahatlama oluşmalıdır. Bir bozukluk kabul edilebilmesi için saç koparma sosyal, mesleki veya hayatın diğer önemli işlev alanlarında klinik olarak anlamlı düzeyde sıkıntı veya bozulma yaratmalıdır. Başka bir psikiyatrik bozukluk(örn. Varsanı sebebiyle) veya dermatolojik veya başka bir tıbbi durumdan dolayı olmamalıdır.

             Genellikle ergenlik döneminde başlar. Ergenlik döneminde kadınlarda erkeklerden 5–10 kat fazla görülürken daha sonra erken erişkinlikte kadın ve erkek arasında eşit oranda görülür.

           Çocuklarda tırnak yeme, parmak emme, burun karıştırma, masturbasyon, okul sorunları ve kötü arkadaş ilişkileri eşlik eder.

          Aile çalışmaları trikotilomani olgularının birinci derece akrabalarında saç koparma ve obsesif  kompulsif bozukluk olarak artış saptamışlar.

            Trikotilomaninin etyolojisi bilinmemektedir. psikoanalitik teoriler semptomu psikoseksüel gelişim sorunları ile ilişkili bulmuş kendinden nefret, kendini iğdişleştirme veya öz doyurumu temsil edici olarak yorumlamışlar.
Davranış teorileri saç koparmayı, parmak emme, burun karıştırma ve tırnak yeme gibi anksiyete azaltıcı olarak yorumlamışlardır.

              Sariano ve arkadaşlarının çalışmasında öz güvenle saç koparmanın başladığı yaş veya saç kaybının şiddeti arasında bağlantı bulunamamıştır. Öz güvenle depresyon düzeyi, anksiyete düzeyi, beden memnuniyetsizliği (saç koparma dışı) ve saç koparmanın sıklığı ise bağlantılı bulunmuştur.

            Ağız ile ilgili bazı davranışlar tipiktir. Kılı dudaklarına değdirmek, yanaklarına sürmek veya kılı ve kıl kökünü ısırmak tipik olarak görülebilir. Hastaların % 48 i ağız ile ilgili en az bir davranış tanımlamıştır. Ağız etrafına sürmek, yalamak veya yemek, kılın ucunu çiğnemek ve ısırarak koparmakta görülebilir. Trikofaji klinik olarak önemlidir ve trikobezoarlara yol açabilir.

            Saç koparmak genellikle sakinlikli dönemlerde olur.(televizyon izlerken, okurken,  telefonla konuşurken veya yatakta yatarken ). Genellikle geceleri ve hatta yatmadan önce daha kötüye gider. Saç koparma hemen hemen her zaman koparıcı yalnızken olur.

             Trikotilomani ve obsesif kompulsif bozukluk benzerlikleri son zamanlarda çok dikkati çeken bir konudur. Nörofizyolojik anomaliler, ailevi durum, klomipramine yanıt benzer yönlerdir. Obsesif kompulsif bozuklu hastalardan farklı olarak nadiren obsesif düşünceler tanımlarlar ve sıklıkla kompulsiyonların bir sebebe bağlı olduğunu bildirmezler. Trikotilomani obsesif kompulsif bozukluktan biraz daha erken başlar ve kadınlarda daha fazla görülür. Trikotilomani saç kaybına yol açan dermotolojik hastalıklardan ayırt edilmelidir.

  KOMPULSİF ALIŞVERİŞ YAPMA

                   Kompulsif alışveriş yapma, gerilimin rahatlaması veya doyumla sonuçlanan karşı koyulmaz alışveriş dürtüsüdür. DSM-IV’ te yer almamakla birlikte literatürde yeri giderek artmaktadır.

            Bilhassa mizaç ve anksiyete bozuklukları, madde kullanım bozukluğu, yeme bozukluğu, dürtü kontrol bozuklukları ve kişilik bozuklukları olmak üzere belirgin psikiyatrik komorbidite görülmektedir.

            Obsesif kompulsif bozukluklarla karşılaştırıldığı çalışmalar vardır. Alışverişle ilgili zihinsel meşguliyetler ve obsesif kompulsif bozukluklu hastaların obsesyonları arsında benzerlikler kurulabilir. Patolojik kumar oynama gibi dürtü kontrol bozuklukları, mizaç anksiyete bozukluklarıyla da madde bağımlığıyla da benzerlikleri olduğunu öen süren araştırmacılar da vardır.
Tüketici davranış araştırıcıları ise kompulsif alışveriş yapmayı sosyokültürel fenomen olarak tanımlamıştır.

             Kıyafet, mücevher, ayakkabı ve makyaj malzemeleri en sık alınan maddelerdir. Genelde büyük pahalı değildirler. Miktar olarak çok alındıkları için sorun çıkarırlar. Kompulsif alışveriş yapıcılar normallere göre daha fazla kredi kartı kullanmaktadır. Obsesif kompulsif bozukluktan kompulsif alışveriş yapmanın temel farkı hastaların tavrıyla ilgilidir. Obsesyon ve kompulsiyonlar davetsizdir. Kompulsif alışveriş yapmada en az başlangıçta bile olsa da alışveriş yapma eğlendirici, heyecanlandırıcı ve arzulanandır. Bazı kompulsif alışveriş yapıcıklarda obsesif kompulsif bozukluktaki istiflemeden farklı olarak obje biriktirme görülebilir.   

           CİLT YOLMA BOZUKLUĞU

             Cilt yolma bozukluğu, alışkanlıklar halinde ciltteki lezyonların koparılması ve durum kronikleşip yaygınlaştıkça belirgin sıkıntı, işlev ve şekil bozukluğunun çıktığı bir tablo olarak tanımlanır. Cilt lezyonları; sivilce ve egzama gibi dermatolojik hastalık, yara, böcek ısırığı veya selim ve zor fark edilir, cilt düzensizlikleri şeklinde olabilir. Davranış öncesi kaşınma duygusu veya cildi yolmak için kontrolsüz bir dürtü olabilir veya olmayabilir. Nörotik sıyrıklar terimi dermatolojik literatürde sık olarak yer almasına rağmen psikiyatrik literatürde fazla yer almamıştır.

              Cilt yolma bozukluğunun utançla ilgili sıkıntılı duygulara, kontrol kaybına, düşük özgüvene: bunun yanı sıra sosyal kaçınma, mesleki bozulma ve kalıcı şekil bozukluğuna yol açabileceğini unutmamak gerekir.         

 

BAŞKA TÜRLÜ ADLANDIRILAMAYAN DÜRTÜ KONTROL BOZUKLUKLARI

  • Tekrarlayıcı kendini yaralama
  • Kompulsif alışveriş
  • Kompulsif cinsel davranışlar
  • Kompulsif cilt yolmalar

 

  •  

TEKRARLAYICI KENDİNİ YARALAMA

Bu kişilerde fiziksel yada cinsel istismar varlığı çeşitli çalışmalarda ifade edilmiştir. Psikodinamik olarak değerlendirildiğinde bilinç dışı açıdan kendini cezalandırmaya yönelik davranışlar nesne ilişkilerine göre kanamanın geçiş nesnesi olarak kullanılması kendilik kontrolünü oluşturmaya yönelik çabalar olarak değerlendirilir.
          Diğer kontrol bozukluklarında olduğu gibi kendini yaralama geçici rahatlama sağlar. Belli törensel davranışların eşlik edebildiği bu tür yaralanmalarda hastanın acı çekmediği veya acının çok az düzeyde hissedildiği belirtilmektedir. Bu davranışlar sıklıkla çevresel bir stresör ile tetiklenir. Hastalar içsel gerilimde bir artış ve izleyen bir depersonalizasyon hissi tanımlar. Kesme, yakma, vurma veya parmak çiğneme davranışlarından sonra rahatlama hissi oluşur. Örneğin; toplumumuzda kendini jiletle kesme şeklinde görülebilinir. Sınırda, histrionik ve antisosyal kişilik bozukluklarında bu tür davranışlara rastlanır.
      
         KOMPULSİF CİNSEL DAVRANIŞLAR
      
           Kumpulsif mastbasyon,  gelişi güzel cinsel ilişkilere girme, pornografi bağımlılığı telefon konuşması ile cinsel uyarılma ve doyum sağlama, cinsel aksesuar veya cinsel uyarıcı ilaçların aşırı kullanımıyla ilgili egodistonik durumlar kompulsif cinsel davranışlara örnektir.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

KAYNAKLAR:
  Dürtü Kontrol Bozuklukları (Tek Etiket Matbaası İstanbul 1998)